市人民医院产科副主任医师  张瑛

从2012年“单独二胎政策放开”到2016年“全面二胎政策”推行，随着二胎政策推行，既往剖宫产术或者有过其他子宫手术史的疤痕子宫再次妊娠孕妇数量急剧增加，选择何种方式终止妊娠成为关注的重点。

剖宫产术后再次妊娠的分娩方式有选择性再次剖宫产和剖宫产术后再次妊娠阴道试产两种。剖宫产术后再次妊娠阴道试产的成功率各国报道不一，从60%~80%不等；且子宫破裂的风险高于选择性再次剖宫产，但整体风险率不足1%，一旦发生子宫破裂，孕妇输血率、子宫切除率和围产儿发病率、死亡率明显增加。因此，对剖宫产术后再次妊娠但有阴道试产意愿的孕妇必须在产前充分评估、具备阴道分娩适应证、规范的产时管理、具备相应的应急预案的前提下实施阴道试产。对疤痕子宫孕妇应在首诊时回顾病史，详细了解患者一般情况，既往有无阴道分娩史；剖宫产时的孕周，剖宫产指征，剖宫产的时机，宫口开大情况，子宫切口类型及缝合方式，是否有手术并发症以及新生儿出生体重、是否存活。2次分娩间隔≥18个月者可考虑阴道试产。

一、剖宫产术后再次妊娠阴道试产适应证

1.孕妇及家属有阴道分娩意愿，是剖宫产术后再次妊娠阴道试产必要条件。2.医疗机构有抢救剖宫产术后再次妊娠阴道分娩并发症的条件及相应的应急预案。3.既往有1次子宫下段横切口剖宫产史，且前次剖宫产手术顺利，切口无延裂，如期恢复，无晚期产后出血、产后感染等；除剖宫产切口外子宫无其他手术瘢痕。4.胎儿为头位。5.不存在前次剖宫产指征，也未出现新的剖宫产指征。6.2次分娩间隔≥18个月。7.B超检查子宫前壁下段肌层连续。8.估计胎儿体重量不足4000g。

二、剖宫产术后再次妊娠阴道试产的禁忌证

1.医疗单位不具备施行紧急剖宫产条件。2.已有2次及以上子宫手术史。3.前次剖宫产术为古典式剖宫产术、子宫下段纵切口或T形切口。4.存在前次剖宫产指征。5.既往有子宫破裂史；或有穿透宫腔的子宫肌瘤剔除术史。6.前次剖宫产有子宫切口并发症。7.超声检查胎盘附着于子宫瘢痕处。8.估计胎儿体重量为4000g或以上。9.不适宜阴道分娩的内外科合并症或产科并发症。

三、提高剖宫产术后再次妊娠阴道分娩成功率的因素

1.有阴道分娩史，包括前次剖宫产术前或术后的阴道分娩史。2.妊娠不足39周的自然临产。3.子宫颈管消失75%~90%、宫口扩张。4.本次分娩距前次剖宫产>18个月。5.孕妇体质指数（BMI）<30kg/m2。6.孕妇年龄<35岁。

四、分娩期的监护及管理

（一）自然临产者

1.备血、留置导尿，开放静脉通路，做好紧急剖宫产的术前准备。2.持续电子胎儿监护，观察胎心率变化，判断胎儿宫内状态。3.注意产妇主诉，监测生命体征变化、子宫下段是否存在压痛、血尿等情况。4.产程进展缓慢，需要缩宫素静脉点滴加强宫缩时，尽量使用小剂量。5.当产程停滞或胎头下降停滞时，可放宽剖宫产指征。6.第二产程时间不宜过长，应适当缩短第二产程，必要时可行阴道手术助产，助产前需排除先兆子宫破裂。7.发现胎心异常、先兆子宫破裂或子宫破裂等征象时应实施紧急剖宫产，尽快娩出胎儿，手术中请新生儿科医师到场协助抢救新生儿。

（二）剖宫产术后再次妊娠阴道试产的引产

剖宫产术后再次妊娠阴道试产孕妇的引产指征同非剖宫产术后再次妊娠孕妇，但引产方式的选择及引产过程的监测与围产期预后密切相关。关于引产的安全性，目前尚缺少循证医学证据。因此，需要由高年资医师通过评估母儿状态、引产条件及方式，并与孕妇及家属沟通后再决定引产。

（1）评估母儿状态、胎儿体重、骨盆情况、胎头下降、子宫颈条件、子宫下段等情况来判断是否具备剖宫产术后再次妊娠阴道试产的适应证。（2）引产前需充分向孕妇及家属交待母儿情况、引产条件、引产方式、子宫破裂的风险、子宫破裂对母儿的危害、医院的监护及应急处理措施，并签署知情同意书。（3）备血、留置导尿，开放静脉通路，做好紧急剖宫产的手术准备。